| 注文者 (送り先) | ふりがな | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 名前 | |||||
| 住所 | 〒 - | ||||
| 電話番号 | FAX番号 | ||||
| 型番 | 商品名 | 販売価格 | 数量 | 小計 |
|---|---|---|---|---|
| 円 | 円 | |||
| 円 | 円 | |||
| 円 | 円 | |||
| 円 | 円 | |||
| 円 | 円 | |||
| 円 | 円 |
| 備考(色の指定などはこちらにご記入下さい) |
|---|
| 商品合計 | 円 |
|---|---|
| 送料 (税別5000円以上で無料) | 700円(税別) もしくは無料 |
| 代引手数料 | 300円(税別) |
| お支払金額合計 | 円 |
| 希望配送日 | __月__日 (本日より5日後以降でご指定可能) [なし] |
|---|---|
| 希望配送時間 | [午前中] [12〜14] [14〜16] [16〜18] [18〜21] [なし] ←いずれかを○で囲んでください |
| 出荷日 | 月 日 | お届け予定日 | 月 日 | 配送時間 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 送り状番号 | |||||